為深入貫徹黨的十九大精神及中共中央、國務(wù)院關(guān)于脫貧攻堅(jiān)有關(guān)決策部署，落實(shí)原國家衛(wèi)生計(jì)生委、國務(wù)院扶貧辦等部門《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2016〕26號)要求，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)簽盡簽，重點(diǎn)加強(qiáng)對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務(wù)。有條件的地區(qū)，可結(jié)合實(shí)際探索擴(kuò)大貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)慢病管理范圍。
二、工作機(jī)制
（一）明確簽約服務(wù)對象與范圍。各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門要依據(jù)扶貧部門提供的核實(shí)核準(zhǔn)的建檔立卡貧困人口信息，為貧困人口優(yōu)先提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，重點(diǎn)對高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等慢病患者開展規(guī)范管理與健康服務(wù)。
（二）明確簽約服務(wù)提供主體。貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，采取家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形式提供。要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊(duì)等在貧困人口簽約服務(wù)中的作用，協(xié)同推進(jìn)貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。積極引導(dǎo)縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為貧困人口提供有針對性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
（三）優(yōu)化服務(wù)分工與流程。明確家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)內(nèi)部職責(zé)分工，加強(qiáng)合作，形成合力。鄉(xiāng)村醫(yī)生是貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的第一聯(lián)絡(luò)人，要加強(qiáng)與簽約服務(wù)對象的溝通和聯(lián)系，利用信息化等手段督促、指導(dǎo)簽約服務(wù)對象按照協(xié)議約定，主動接受健康教育、健康管理等服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要明確專人與鄉(xiāng)村醫(yī)生分組對接，提供支持和保障。鼓勵縣級醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持。加強(qiáng)縣級醫(yī)院與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，對確需轉(zhuǎn)診的患者及時(shí)予以轉(zhuǎn)診或提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)?？h級及以上醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)對接，為貧困人口轉(zhuǎn)診患者建立綠色通道。要賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)留床位等資源，拓寬患者上轉(zhuǎn)渠道。
